| 会員の種類* |
|
| 個人会員をお選びの方* |
|
団体会員をお選びの方
団体名* |
|
会員になる人の氏名
（団体会員においては担当者）
* |
|
| ふりがな* |
|
| 住 所* |
〒
|
| 連絡先* |
電話番号*
|
-
-
連絡のつきやすい番号をお知らせください |
| 代表電話番号* |
-
-
団体会員の方は代表電話番号も入れてください
|
| Email*
|
確認のためもう一度入力してください
|
＜メールアドレスについて＞
自閉症協会事務局からのメールが、一部のパソコン環境において送信できない事例が発生しております。
そのため、確実に受信いただけるよう、@gmail.com や @icloud.com など、パソコン・スマートフォンどちらでも利用可能なメールアドレスをご登録くださいますようお願い申し上げます。
※ @docomo.ne.jp、@ezweb.ne.jp、@softbank.ne.jp など携帯会社のアドレスは、迷惑メール設定等により受信できない場合が多いため、極力ご遠慮ください。
皆さまのご理解とご協力をお願い申し上げます。
|
| メール配信（会員の集まり、研修会情報等）* |
|
|
| 会費納入について
|
ご入金を確認後、正式なご入会手続きが完了となります。
※振込手数料はご負担ください。
|
|
| 区分 | 入会金 | 年会費 |
| 個人 | 3,000円 | 5,000円 |
| 団体 | 10,000円 | 30,000円 |
|
口座名義： 特定非営利活動法人 鳥取県自閉症協会
振込先
ゆうちょ銀行：記号・番号 15290－1743681
鳥取銀行：鳥取支店(店番号113) 普通 37210
山陰合同銀行：鳥取県庁支店(店番号054) 普通 4507593
※インターネットバンキングも可能です。
|
|
| 入会金と初年度の年会費の支払い方法を教えてください。* |
|
次年度以降の会費の支払い方法について*
|
上記以外の方法として手数料無料の自動引き落としがあります
（ゆうちょ銀行自動払込用紙を郵送いたします）
※ゆうちょ銀行自動払込とは？
|
|
本人の情報(家族・本人会員のみ記載）
（※答えたくない項目は空欄でお願いします） |
本人の情報は、研究協力の依頼やアンケート調査に協力する時に使用をします。
ご家族に複数人いらっしゃる場合は、複数人ご記入ください。
|
| 1人目 |
生まれ年 |
西暦
年生まれ
|
| 名前 |
|
| 性別 |
|
| 2人目 |
生まれ年 |
西暦
年生まれ
|
| 名前 |
|
| 性別 |
|
| 3人目 |
生まれ年 |
西暦
年生まれ
|
| 名前 |
|
| 性別 |
|
|
備考
ご自由にご記入ください |
|
|
要件への同意*
|
|
反社会的勢力と認められる個人・法人、または当団体が不適切と認める個人・法人などからの会費については、受け入れを認めず、入金済みの会費は返還いたします。
|
|
個人情報保護規程を読む
*
|
